בשנים האחרונות אנחנו נתקלים בה יותר ויותר. תעשיית האבחונים משגשגת עד שלפעמים נדמה לנו, כהורים, שמערכת החינוך פשוט שכחה איך מתמודדים עם ילדים שובבים או לא מספיק מרוכזים.
לא כל ילד קופצני מעט יאובחן ב־ADD או ADHD, אבל אין ספק שקרוב לעשרה אחוזים מהתלמידים פורחים בזכות אותן תרופות (או “ויטמינים”, כמו שאמרה לי פעם תלמידה מתוקה).
אבל מה עם אלו שגדלו והבעיה גדלה יחד איתם? מה קורה כשההפרעה מסרבת להישאר על שולחן הלימודים?
“מכירה את הילדה הלא מסתדרת?” – כך פותחת אסנת את השיחה שלנו. “אז אני הייתי הילדה הזו, שתמיד מסיימת להתארגן אחרונה ואז בטעות שופכת על עצמה את השוקו רגע לפני שיוצאת מהבית, מאחרת, ומגלה שהפתק נשאר על השולחן במטבח, ומחברת תורה – על המכתבה בחדר הילדים”.
אסנת מתארת את עצמה כילדה חיננית ונבונה, אהובה על החברות ועל האחים הקטנים, אך כל מה שקשור למסגרת, לסדר ולארגון – ממנה והלאה. “כשדמיינתי את עצמי בעולם שאחרי הלימודים – הייתי בטוחה שהוא יהיה גן עדן עלי אדמות. כל הכישורים הדרושים לבית הספר לא היו לי. הייתי מתקשה להקשיב מעבר למשפט או שניים רצופים, לא אהבתי מטלות שדורשות מאמץ מחשבתי רב מדי, נטיתי לפספס ולשכוח פרטים ואיבדתי חפצים ברמה כרונית”.
בשנים ההן כל מושג האבחונים לא היה נפוץ כמו היום, ואסנת נחשבה לסתם ילדה רחפנית ומתקשה להתארגן. כל המבצעים של אמא הטובה לא עזרו. “אבל כשעברתי מבית הספר של הילדות לבית הספר של החיים, גיליתי ששם הדרישות, המחויבויות והצרכים גדולים בכמה מידות.
לאחר לבית הספר זה משהו אחד, ולאחר שוב ושוב לעבודה זה עניין אחר לגמרי. ואם בתור ילדה את מתקשה לשמור על הסדר בחדר שלך – כשאת מופקדת על בית ובתוכו ילדים קטנים זה עשוי להתקרב לקטסטרופה…
שנים של תסכול, של הרגשה נוראית של חוסר תפקוד והתמודדות עם שלל מטלות החיים. תחשבי על ההרגשה של אמא שמגלה בבוקר שהבן שלה צריך חולצה לבנה, אבל היא שכחה לכבס אותה אתמול, ובנוסף היא חתמה אתמול על מבחן של הבת, אבל לא מצליחה להיזכר איפה הניחה אותו. וכל זה לא בגלל שבוע עמוס או תקופה לחוצה, אלא כי אלו החיים שלה, וכך נראים גם חייהם של הילדים שלה.
“במשפט אחד אני יכולה לסכם, שחייתי רדופה מעצמי וממטלות החיים שלי”.
מקשיבה לעצמי
פרופסור לאון גרינהאוס, לשעבר מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש ופרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת ת”א ובאוניברסיטה העברית וכיום המנהל של ‘מיינד קליניק’ – המרכז לטיפולים מתקדמים:
הפרעת קשב וריכוז אינה רק בעיה בילדים. אם אובחנת עם הפרעת קשב וריכוז בילדות, רוב הסיכויים שלפחות חלק מהתסמינים ימשיכו גם לבגרות. אבל גם אם לא אובחנת כילד, אין זה אומר שאתה לא יכול להיות מושפע מכך כמבוגר. יותר מכך: היום ידוע שלעיתים הפרעת קשב מתפתחת עם הגיל, וגם ילד שלא סבל ממנה כשהיה צעיר עלול להיות מאותגר־קשב בבגרותו.
להפרעת קשב וריכוז שאינה מטופלת יש השפעות רחבות היקף והיא יכולה לגרום לבעיות כמעט בכל תחום בחיים: בעיות בריאות פיזיות ונפשיות, קשיים כלכליים, בעיות ביחסים בין־אישיים ועוד. אבל ההסתכלות הנכונה על ההפרעה היא לחשוב על הפרעות קשב וריכוז כאוסף של תכונות שהן חיוביות ושליליות – בדיוק כמו כל אוסף תכונות. יחד עם האימפולסיביות ועם חוסר הארגון של הפרעת קשב וריכוז, למשל, מגיעה לעיתים קרובות יצירתיות מדהימה, תשוקה, אנרגיה, חשיבה מחוץ לקופסה, וזרם בלתי פוסק של רעיונות מקוריים”.
“מעניין לציין”, מוסיפה פרופ’ איריס מנור, פסיכיאטרית מומחית לילד ולמתבגר אשר התמקצעה בעיקר בהפרעות קשב, “כי אנחנו עדים להרבה מאוד מקרים בהם ההורים מאבחנים את עצמם בעקבות אבחון הילדים. כלומר, הילד שכל כך דומה להם, שממש מזכיר להם את עצמם כשהיו בגילו, מאובחן כסובל מהפרעת קשב וריכוז ובעקבותיו הם ‘מתעוררים’ לעבור את תהליך האבחון בעצמם”.
לא אשמה, כן מאותגרת
“באחד הימים התגלגל לידיי עלון שהוציא מכון טיפולי ידוע, ומצאתי בתוכו סקירה נרחבת על נושא הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים”, ממשיכה אסנת. “זה יישמע מוזר, אבל במקום רפרוף רגוע עם כוס קפה של ערב, מצאתי את עצמי מתיישבת על הספה דומעת. הכתבת תיארה את האתגר של אמא שסובלת מהפרעת קשב וריכוז. סיפרה על אמא גיבורה שסופגת ביקורת יומיומית מהסביבה הקרובה והרחוקה, על צוות בית הספר, שרואה אותה כאמא לא מאורגנת, לא קשובה ואולי אפילו מזניחה. את הקושי להסתדר בעבודה קבועה ויציבה, ואת תחושות האשמה כאשר הילדים מפסידים מההתנהלות שלה.
קראתי שוב ושוב את השורות ושאלתי את עצמי: יש לי בסך הכל הפרעת קשב? אני לא בעייתית, עצלנית או רחפנית? בהמשך היה שאלון לאבחון עצמי, עברתי על הקריטריונים ולהפתעתי כולם התאימו לי. בסוף המאמר המליצה הכותבת למי שמזהה את עצמה בשורות הללו, לפנות לאבחון מקצועי. אבל אני לא הייתי זקוקה להמלצה, היה ברור לי שזה מה שאעשה”.
פרופ’ מנור נותנת לנו כלים, כיצד לדעת האם לגשת לאבחון מקצועי:
“האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני הוציא לאור מדריך אבחנות בשם DSM, עליו מסתמכים להגדרת הקריטריונים לאבחון הפרעות שונות, ובהן הפרעת קשב. גם בישראל משתמשים במדריך זה. בגרסה האחרונה של המדריך ההגדרה של הפרעת קשב מחולקת לשני תחומים: חוסר קשב והתנהגות היפראקטיבית־אימפולסיבית.
במדריך הוגדרו גם הקריטריונים לאבחון ההפרעה. אם אתם מוצאים בעצמכם לפחות חמישה תסמינים מאלה שמופיעים למטה, וכל תסמין מופיע במשך שישה חודשים לפחות באופן שמפריע לתפקוד, ייתכן שאתם סובלים מחוסר קשב או היפראקטיביות־אימפולסיביות”.
חוסר קשב:
- לעיתים קרובות מתקשים לשים לב לפרטים או עושים שגיאות טיפשיות (במקום העבודה או בפעילויות אחרות).
- לעיתים קרובות מתקשים להחזיק קשב לאורך זמן.
- לעיתים קרובות נראה שאינכם מקשיבים למה שאומרים לכם.
- לעיתים קרובות מתקשים לעקוב אחרי הוראות, נוטים “להימרח” במטלות.
- לעיתים קרובות מתקשים בסדר ובארגון.
- לעיתים קרובות נמנעים או מסרבים לבצע מטלות הדורשות ריכוז ומחשבה מתמשכים.
- לעיתים קרובות נוטים לאבד חפצים הדרושים לפעולות ולמשימות שונות (ארנקים, טלפונים סלולריים, מפתחות, משקפיים ועוד).
- לעיתים קרובות דעתכם מוסחת בקלות.
- לעיתים קרובות נוטים לשכחנות בפעילויות יומיומיות.
היפראקטיביות־אימפולסיביות:
- לעיתים קרובות יושבים בחוסר מנוחה.
- לעיתים קרובות קמים מהכיסא במקום העבודה או במצבים שבהם מצופה מכם להישאר ישובים.
- לעיתים קרובות מתרוצצים או מטפסים בסיטואציות לא מתאימות (אצל מתבגרים או מבוגרים הדבר עשוי להתבטא רק בתחושה של חוסר מנוחה).
- לעיתים קרובות אינכם מסוגלים לשחק או להשתתף בפעילויות בצורה שקטה.
- לעיתים קרובות חשים בחוסר מנוחה, מתנהגים כאילו אתם ‘מונעים על ידי מנוע’.
- לעיתים קרובות מדברים בלי הפסקה.
- לעיתים קרובות מתפרצים ועונים לשאלות לפני שסיימו לשאול אותן.
- לעיתים קרובות מתקשים לחכות בתורים.
- לעיתים קרובות קוטעים אנשים או מציקים להם (למשל, להתפרץ לתוך שיחות).
פרופסור מנור מדגישה, כי על התסמינים להופיע בשתי מסגרות לפחות (כמו: בית, עבודה, עם חברים או עם קרובים), ובנוסף צריכה להיות עדות ברורה שהתסמינים מפריעים או פוגעים באיכות התפקוד בחברה או בעבודה.
ארוכה הדרך לפתרון
בחזרה למונולוג של אסנת: “אמנם היה לי ברור שאני הולכת לאבחון ומעוניינת לעזור לעצמי, אבל כמו שהספקת להכיר אותי – זה לקח זמן. הייתי צריכה לברר מה בדיוק התהליך, לקבוע תור לרופאת המשפחה כדי לקבל הפניה לנוירולוג, לשכוח להגיע ולקבוע תור נוסף וכן על זו הדרך. אבל בסופו של דבר, ואחרי שביקשתי מבעלי (שרק בזכותו נשארתי בשפיות ובבריאות כל השנים האלו) שייקח את האחריות על התהליך, מצאתי את עצמי עומדת בשערי מכון שעורך אבחונים ממוחשבים, בין השאר לאבחון הפרעות קשב. המבחן שאני עברתי נקרא בשם ‘מבחן MOXO‘”.
“אין בדיקה חד־משמעית שיכולה להצביע על הפרעת קשב”, מסבירה פרופסור מנור. “מדובר בתהליך מסוים, שכולל הערכה קלינית, שאלוני אבחון מותאמים, כלי אבחון נוספים, בדיקה רפואית ובדיקת תחלואה נלווית”.
אצל אסנת התהליך היה מהיר וכמעט רק ביורוקרטי. “מהאבחון הראשון היה ברור שמדובר בהפרעת קשב, אבל הפעם הראשונה שהבנתי עד כמה החיים שלי מושפעים מההפרעה הייתה ביום בו ערכו לי את האבחון הממוחשב”.
מוקסו הוא סוג של מבחן תפקוד מתמשך (Continuous Performance Test – CPT) הנמשך כחמש־עשרה דקות ומתבצע באופן ממוחשב. הנבדק יושב מול מסך ומתבקש ללחוץ על מקש מסוים בכל פעם שהוא רואה את צורת המטרה, כאשר במהלך המבחן מופיעות הסחות דעת שונות שנועדו להקשות עליו בכך. הסחות הדעת יכולות להיות ויזואליות או אודיטוריות, כדי לדמות את אופי הסחות הדעת בעולם האמיתי. הבדיקה הולכת ונהיית קשה יותר מבחינת רמת המסיחים והמהירות בה אלו מופיעים.
המבחן בוחן ארבעה מדדים: קשב (היכולת לאתר את צורת המטרה), תזמון (היכולת להגיב בטווח זמן נדרש), היפראקטיביות (תגובות מיותרות המבטאות קושי בוויסות) ואימפולסיביות (תגובות שגויות המבטאות פזיזות בהערכת הסיטואציה). קיימת לו גרסה לילדים (גילאי 6-12) וכן גרסה למבוגרים (גילאי 13 ומעלה).
תוצאות המבחן מצטרפות אל יתר הנתונים שנאספו בתהליך האבחון, ומסייעות בקביעת האבחנה המתאימה. בנוסף, המבחן יכול להתבצע תחת השפעה של טיפול תרופתי או בהיעדרה, וכך לסייע בהתאמת הטיפול המתאים.
“לאחר שערכתי את המבחן הציעה לי המאבחנת ליטול כדור ריטלין, להמתין מעט ולערוך את המבחן שנית”, משחזרת אסנת. “כמובן, עם התרופה צלחתי את האבחון בקלות, אבל את ה’שוק’ חטפתי כשהגעתי הביתה בשעת בוקר מאוחרת, וניסיתי לתכנן את השעות הקרובות”.
אחד הכלים שעזרו לאסנת ‘להחזיק את הראש מעל המים’ היה הרשימות. כל דבר שהיה עליה לבצע נרשם מיידית על הלוח המחיק שנתלה במטבח, וכעת המשימה הייתה בעיקר לבצע, ולא היה צורך להחזיק את הרשימה בראש כל הזמן. “התיישבתי לערוך רשימה, דבר שעד אז לקח לי זמן ודרש ממני ‘לאסוף את עצמי’ שוב ושוב, ולהפתעתי בתוך דקה וחצי של חשיבה נערכה רשימה ארוכה ומסודרת של מטלות לביצוע. אכלתי משהו והתחלתי לעבוד במרץ. בצורה שיטתית עברתי על הרשימה ומחקתי משימה אחרי משימה. מצעים – V. מכונה שחורה – V. להעמיד עוף ותפוחי אדמה – V. להתקשר לקבוע תור לשיננית – V. לארוז את הנעליים כדי שבעלי ייקח לסנדלר בצהריים – V.
ופתאום, לראשונה בחיי, הצלחתי להשלים את כל המשימות שלי… למעשה, זו הייתה הפעם הראשונה בחיים בה הקדמתי אני את השעון ואפילו העברתי ניגוב במטבח לפני שהילדים חזרו…
הילדים חזרו, ישבתי איתם בארוחת צהריים, הקשבתי לסיפורים הארוכים שלהם, סיפרתי להם סיפור מתוך ספר בריכוז ובהטעמה. היה לי פשוט טוב”.
נקודות אור
יש מגוון רחב של טיפולים, מוכרים יותר או פחות, להפרעת קשב אצל מבוגרים ואצל ילדים. נרחיב מעט על חלק מהם:
הטיפול התרופתי
“הטיפול הנפוץ והזמין ביותר הוא הטיפול התרופתי”, אומר פרופסור גרינהאוס. “הטיפול התרופתי הוא טיפול יעיל (על אף שהוא סובל משם רע, ממש לא בצדק). האיגודים הרפואיים ממליצים להשתמש בתרופות הפועלות בשחרור מושהה, כאשר הנפוצות ביותר הן התרופות מקבוצת הסטימולנטים:
- מתילפנידאט-ריטלין: התרופה הנפוצה ביותר. היא פועלת על ידי חסימה של הקליטה החוזרת של דופמין ושל נוראפינפרין בסינפסות של המוח. במשפחה זו נפגוש את הריטלין ה’רגיל’, ריטלין LA, ריטלין SR וקונצרטה. בנוסף ישנם גם פוקלין, פוקלין-XR ודיטרנה שלא ניתן להשיגם בארץ אך ניתן לייבא את התרופה באמצעות טופס 29ג.
- תערובת מלחים של אמפטמין הפועלת דרך חסימה של קליטה חוזרת של דופמין, נוראפינפרין, ועלייה בהפרשה של דופמין בסינפסות של המוח. במשפחה זו נפגוש את אטנט-אדרל, אדרל-XR וויוונס (ליסדקסאמפטמין).
טיפול קוגנטיבי–התנהגותי (CBT)
טיפול CBT הוא קצר ובעל מטרות ברורות, והוא מתמקד בשינוי דפוסי חשיבה שליליים והאופן בו המטופל חש כלפי עצמו, יכולותיו ועתידו.
במהלך הטיפול, המטפל והמטופל בוחרים בכל פעם בעיה התנהגותית אחת שעליה יש לעבוד, מבינים את המניע להתנהגות זו ומשנים את המחשבות והתפיסות שגורמים לה. ולאחר מכן מפתחים דרך מעשית לשינוי ההתנהגות, מטמיעים את האסטרטגיות ומנסים אחרות, אם הן לא עובדות.
שיטה זו יעילה עבור מרבית הלוקים ב־ ,ADHDכאשר יוצאי הדופן הם אנשים הזקוקים לגישה מובנית יותר ואינם משתפים פעולה.
כאשר בוחרים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי – שיטה מוכחת להצלחה בטיפול בהפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים – חשוב לבקש לעבוד עם מטפל CBT שמכיר את האספקטים הייחודיים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ב־ADHD.
תזונה מאוזנת
שינוי התזונה היומית וצריכת מזונות ידידותיים ל־,ADHD ביניהם שמן דגים, אבץ, ברזל, מגנזיום, חלבונים ופחמימות מורכבות. כל אלה עשויים לסייע למוח לתפקד ברמות אופטימליות ולשלוט בתנודות במצבי רוח ובהתנהגות.
פעילות גופנית
פעילות גופנית שוטפת משפרת תפקודים ניהוליים – רצף קוגניטיבי, זיכרון ,סדר עדיפויות, ריסון אימפולסיביות ומיקוד קשב. שלושים דקות הליכה, ארבע פעמים בשבוע, יספיקו כדי לעשות את העבודה.
מחקרים מוצאים מספר יתרונות שיש באימון גופני, בין השאר: פחות אימפולסיביות, היפראקטיביות מופחתת, ניהול קשב משופר, וכאמור – שיפור בפונקציות ניהוליות.
נוירופידבק
נוירופידבק הוא סוג של אימון מוחי המשתמש בתרגילים מוחיים להפחתת אימפולסיביות ולהגברת קשיבות, המוח פולט סוגי גלים שונים בהתאם להיותנו מפוקסים או חולמניים.
הנוירופידבק מלמד כיצד לייצר דפוסים של גלים המשקפים מיקוד, מה שמחסל תסמיני ADHD מסוימים כמו: אימפולסיביות והיסח הדעת.
אמנם שיטות כמו נוירופידבק ו־Cogmed נראות מבטיחות להגברת קשב ושיפור של זיכרון העבודה ללא תרופות, אך הקהילה המדעית עדיין סקפטית.
זיכרון עבודה הוא היכולת להחזיק מידע במוח למספר שניות, לעבד אותו ולהשתמש בו לחשיבה, והוא מרכזי לתשומת לב, לפתרון בעיות ולשליטה בדחפים. המתמודדים עם ADHD לא תמיד מסוגלים להחזיק את המידע משום שהקשב שלהם ‘נחטף’.
שיפור יכולת זיכרון העבודה באמצעות אימון מוחי בנוירופידבק מאפשר למקד קשב, לצמצם הסחות, לנהל רגשות טוב יותר וללמוד.
אימון אישי להפרעות קשב
אימון אישי הוא התערבות ייעוצית קצרה וממוקדת המכוונת לסייע למתאמן לשפר את תפקודו ואת הישגיו בכל תחום שיבחר. הוא מבוסס על יצירת מסגרת עבודה מחייבת בה מוגדרים יעדי־על ותתי־יעדים, ונבנית תוכנית פעולה להשגתם.
אימון אישי להפרעות קשב וריכוז מכוון להקניית מיומנויות שיאפשרו את מיצוי הפוטנציאל האישי של מאותגרי הקשב ומתמקד במספר נקודות עיקריות:
- ארגון וניהול זמן: התמקדות בבנייה וארגון של מטלות יומיומיות, סדר עדיפויות ולוח זמנים כדי להימנע מהנטיות להתפזרות, דחיינות, חוסר מיקוד ומעבר תזזיתי ממטלה למטלה.
- חשיבה לטווח רחוק: רבים מבעלי הפרעות הקשב מאופיינים בהתנהלות אימפולסיבית, קושי בדחיית סיפוקים והימנעות מתכנון לטווח רחוק. אימון אישי מסייע להם לצפות קשיים, לזהות אזורים מועדים לפורענות, ומקנה אסטרטגיות התמודדות נכונות.
- אסטרטגיות לפתרון בעיות: אימון אישי לבעלי הפרעות קשב וריכוז מתמקד ברכישת מיומנויות עבודה, יכולת התמודדות עם תסכולים ואסטרטגיות לפתרון בעיות.
- מיומנויות בין־אישיות: אימון אישי לבעלי הפרעות קשב וריכוז מכוון לזיהוי קשיים אופייניים ולחיזוק מיומנויות חברתיותבאופן שמקדם התמודדות יעילה יותר.
- ליווי בדרך להשגת מטרות ספציפיות: חלק מהסובלים מהפרעות קשב וריכוז פונים לאימון עם מטרות נקודתיות אותן הם מתקשים להשיג – כגון הרחבת העסק הפרטי, עמידה בלוחות זמנים לימודיים, בניית אורח חיים בריא וכו’, ולא על רקע קושי בהתמודדות כללית עם ההפרעה. עבור אנשים אלו האימון יהיה דומה לאימון אישי רגיל, אך יתייחס לקשיים הנובעים מהפרעת הקשב.
אימון קשב וריכוז הוא סוג של אימון אישי. במסגרת אימון זה המאמן מסייע למתאמן להגדיר מטרות לשינוי. לעיתים יכוון האימון לשיפור מיומנויות התארגנות וניהול עצמי ביומיום, ובמקרים אחרים יוגדרו מטרות שאינן נוגעות ישירות להפרעת הקשב. לאחר שייקבע יעד, ייקבעו תתי־יעדים שהמתאמן ינסה להשיג בין פגישה לפגישה. בפגישות נערכת התבוננות משותפת ביעדים שהושגו ובקשיים שמנעו את השגתם. בשלב זה ניכרת פעמים רבות הפרעת הקשב. רבים מבעלי הפרעות הקשב מתקשים לנהל את זמנם ביעילות, לגייס ולשמר מוטיבציה לאורך זמן, להתמיד במטלות רוטיניות או לא מעניינות ולהאמין ביכולתם להצליח. כאשר מאותרים קשיים אלו, המאמן והמתאמן פועלים יחד לצמצומם ולבניית אסטרטגיות התמודדות. קיומה של מסגרת מחייבת מהווה יתרון משמעותי עבור בעלי הפרעות קשב וריכוז הנוטים להתפזר ולהיות מוסחים בקלות”.
אימון קשב וריכוז מסייע בשני מצבים מרכזיים:
- אנשים המתקשים להתמודד עם תסמיני הפרעת הקשב: אם אתה מתקשה: לנהל את סדר העדיפויות שלך, לעמוד בלוחות זמנים, לארגן סדר יום יעיל, לשמור על סדר ולשמור על הרגלי חיים בריאים – אימון קשב וריכוז יכול לסייע.
- אנשים המעוניינים בשיפור תפקודם או הישגיהם בתחום ספציפי.
