בחלוקה גסה לחלק את האבחנות הרפואיות לשתי קבוצות שונות: אבחנה ודאית ואבחנה משוערת.
כאשר רואים בצילום רנטגן שבר, או לוקחים משטח גרון ומגלים שם סטרפטוקוק למשל, אלו אבחנות ודאיות (אבחנה דפיניטיבית). האבחנה לכשעצמה כמובן אינה תמיד מסבירה מה הגורם למחלה, או מה דרכי הטיפול המיטביות, אך לפחות אנו מזהים את הביטוי הגופני של הבעיה באופן ברור.
בקבוצה השנייה ישנם אוסף של תסמינים החוזרים על עצמם אצל חולים רבים, ובמרוצת השנים קיבלו שם רפואי. ישנן אינספור דוגמאות לכך, כגון מחלת פרקינסון המפורסמת, פיברומיאלגיה ועוד.
בקבוצת מחלות אלה אין כיום לעולם הרפואה שום דרך לוודא באופן מדעי ומוחלט שאכן החולה לקה במחלה המדוברת (או שהיא אפילו קיימת), ולרוב הם יקבלו את הכינוי ‘סינדרומים’. כאן אנו נכנסים בעצם לשטח אפור, וכאשר האבחנה אינה מספיק ברורה כמובן שהגורמים למחלה ודרכי הטיפול בה הופכים להיות גם הם לוטים בערפל.
דלקת מפרקים ראומטית (‘ראומטיזם’) שייכת לקבוצה השנייה של המחלות. דלקת זו היא בעצם מחלה של מערכת החיסון המאובחנת באחד מכל 100 אנשים, וגורמת להתלקחויות של דלקת במפרקים השונים, שעלולה אף לגרום להרס שלהם, ולנכות קשה.
האבחנה של דלקת זו נעשית בעיקרה על פי תסמינים קליניים, הנתמכים בממצאים מבדיקות דם. עד לפני שנים ספורות עלייה בריכוז נוגדן IgM בדם (הוא המכונה RF=rheumatoid factor) היה הממצא היחיד שנחשב כמעיד על קיום המחלה הדלקתית. הקושי היה שריכוז הנוגדן בדם היה גבוה גם בקרב חולים אחרים או סתם אנשים מבוגרים, ולכן היה חסר לממצא הזה ספציפיות למחלה הראומטית.
בשנים האחרונות נמצא עוד נוגדן בדם שיש לו ספציפיות גבוהה למחלה הראומטית בשם anti-CCP. עובדה זו אינה פותרת את בעיית האבחנה. במחקרים לקחו חולים שאובחנו כסובלים מראומטיזם וראו שיש להם עלייה בנוגדן זה, אך היתה הנחת יסוד שמדובר בחולי ראומטיזם שהתבססה על הסימנים הקליניים בלבד, שכאמור אינם ספציפיים. סימנים אלה כוללים קשיחות בוקר במפרקים, דלקת בשלושה מפרקים או יותר, שינויים במפרקי האצבעות, ושינויים רנטגניים של המפרקים הגדולים.
קשיחות בוקר של המפרקים שכיחה בקרב אוכלוסייה גדולה ואינה ספציפית לראומטיזם. כך גם שינויים רנטגניים, ובהקשר הזה צריך לומר שאין בהכרח שום קורלציה בין השינויים הרנטגניים לבין כאב ומגבלות בתפקוד.
שינויים במפרקי האצבעות הם אכן ממצא בולט ושכיח, אך אינו קשור בהכרח לקיומם של כאבים במפרקי הגוף.
המרכיב הדלקתי של התופעה
מבין כל הסימנים הקליניים, היחיד שנשאר הינו דלקת בשלושה מפרקים או יותר. דלקת זו היא הגורם לסבל ולמגבלה התפקודית של החולה.
אז מהי דלקת?
דלקת היא תגובה נורמאלית ורצויה של מערכת החיסון. זו הדרך הטובה ביותר של הגוף שלנו להתמודד עם איומים מבחוץ. במקרים רבים מערכת החיסון יוצאת מאיזון ופועלת בעוצמה ללא סיבה נראית לעין. כך למשל בבעיות עור רבות, אלרגיות, אסטמה, סרטן, ניוון שרירים ועוד, וכך גם בדלקת מפרקים ראומטית. לכן, הטיפול הרפואי המקובל לראומטיזם הינו דיכויה של מערכת החיסון, ע”י נוגדי דלקת (כגון nsaids או סטרואידים) וכן טיפול כימותרפי הנמצא בשימוש נרחב בראומטיזם (כגון methotrexate). בעשור האחרון נכנסו לשימוש גם בארץ תרופות ביולוגיות מקבוצת anti-TNF, וכן חוסמי תאי בטא. תרופות אלה בהחלט מקטינות את חומרת הדלקת הראומטית, אך כמובן שכל סוגי התרופות הנ”ל אינן מסוגלות לרפא את מערכת החיסון אלא רק מדכאות אותה כל עוד הן בשימוש, כדי למנוע את המשך הנזק המצטבר למפרקים. דיכוי מתמיד של מערכת החיסון מעלה מאוד את חשיפת הגוף לזיהומים שונים, ובנוסף, לכולן ישנן תופעות לוואי בדרגות חומרה שונות. מחקרים רבים מצביעים על אפשרות שהתרופות הביולוגיות אף מעלות את הסיכון לתהליכים ממאירים.
סיבה ותוצאה
כאן חשוב להבחין בין סיבה לתוצאה. הבעיה הידועה והמוגדרת בראומטיזם היא כמובן הכשל של מערכת החיסון, אך האם זו הסיבה למחלה או שמא תוצאה של תהליך עמוק יותר המתרחש בגופנו? במילים אחרות, האם ניתן לומר שמערכת החיסון כושלת באופן כל כך הרסני, ללא סיבה? כאשר מגמת הטיפול היא להילחם בדלקת עצמה, המערכת בעצם מכריזה על אחת משתי אפשרויות. 1. הדלקת מופיעה ללא כל סיבה. 2. ישנה לדלקת סיבה, אך המערכת אינה רוצה/מסוגלת להתמודד עם הסיבה.
(1).jpg)
אם כן, מהי הסיבה לדלקת?
מתח נפשי
ישנן השערות שונות הקשורות לחשיפה לרעלים שונים, תזונה לקויה, גנטיקה ועוד, אך השערות אלה מעולם לא הוכחו. מחקרים מצאו קשר בין מצבים נפשיים, בעיקר מתח נפשי מתמשך, לבין היארעות כשלים במערכת החיסון. מחקר אחד הראה שהתפרצות המחלה הראומטית היתה קשורה באופן מובהק לחוויה נפשית קשה בכשליש מהמקרים. ההנחה היא שבשאר המקרים מדובר במתח מצטבר, ולא חוויה אחת קשה.
המח שלנו כרופא
את הנושא הנפשי צריך לצרף לתפקוד המח והמערכת הנוירולוגית בכלל. המח שלנו הינו אחראי ישיר ובלעדי לכל התהליכים המתרחשים בגוף, גם הרצוניים וגם הלא רצוניים. כאשר אנו מעוניינים לבצע תנועה כלשהי, כמובן שהמח הוא המתכנן והמפקד של המבצע, והתהליך מתרחש באופן רצוני. אך גם כאשר אכלנו ארוחה דשנה, המח הוא זה שנותן פקודה למערכת העיכול להתחיל בתהליך העיכול, וזה נעשה באופן לא רצוני.
למרות האמור, גם הפקודות הלא רצוניות – אף על פי שאין אנו יכולים לשלוט עליהם – מושפעות מאוד מגורמים סביבתיים. למשל, אם לאחר שאכלנו ארוחה גדולה, פתאום עלינו למהר ולרוץ לפגישה חשובה, המח יעכב את תהליך העיכול, ויפנה את האנרגיה לשרירי הרגליים.
תהליך הריפוי, ובמקרה שלנו תהליך הבראת מערכת החיסון, גם הוא תלוי לחלוטין במח, וכמובן שנעשה באופן לא רצוני, וכאמור עשוי להיות מושפע מאוד מהסביבה. כאשר מגיע אדם בגיל העמידה לרופא עם כאבים בכמה מפרקים, והימצאות נוגדנים מתאימים בבדיקת הדם, הרופא יאבחן ראומטיזם. כאמור לעיל, אבחנה זו היא מטבעה אינה הכרחית כלל, אך במידה והאדם יפנים את המסר שהוא חלה בראומטיזם שהיא מחלה חשוכת מרפא, שרק טיפול כימי אגרסיבי לכל החיים עשוי למתן את ההתדרדרות, הוא בעצם יגרום למח שלו להפסיק או להחליש את תהליך הריפוי.
אז מה עושים?
כמעט בלתי נמנע שלמתן האבחנה עצמו תהיה השפעה נפשית שלילית ותוספת למתח הנפשי שקדם לה. כך בעצם נוצר מעגל שלילי – vicious cycle: מתח נפשי> שיבוש מערכת החיסון> דלקות מפרקים המלוות בכאב ומגבלה בתפקוד> אבחון ראומטיזם > המח אינו משפעל את תהליך הריפוי, והסימפטומים ממשיכים> יותר מתח נפשי, וחוזר חלילה.
לכן, יש לשקול היטב מצד מערכת הבריאות איזה ערך יש לאבחנת ראומטיזם, שאינה דפיניטיבית, לעומת פוטנציאל הנזק הגלום בעצם האבחון. מנקודת המבט של החולה, עליו להשתדל להתעלם ככל האפשר מהמשמעויות המקובלות של אבחנה זו, כדי שלא תוסח דעתו מתהליך הריפוי.
מחקר מטא-אנליטי חשוב משנת 2002 הראה יתרון משמעותי לטיפול פסיכולוגי בחולי ראומטיזם, בהשוואה לחולים שקיבלו רק טיפול תרופתי. כל תהליך נפשי ורוחני שיביא לצמיחתו של החולה יכול להיות מרכיב קריטי בתהליך הריפוי.
למשוואה הזו צריך לצרף את נושא הפעילות הגופנית. העובדה ידועה כבר שנים רבות שלפעילות גופנית ישנה השפעה משמעותית מאוד על בריאות מערכת החיסון. למאמץ גופני ישנה השפעה מיידית וישירה על מרכיבי מערכת החיסון בבדיקת דם. לפעילות גופנית קבועה ישנה גם השפעה על רמות הקורטיזול (הסטרואיד נוגד הדלקת שהגוף מייצר באופן טבעי) בדם.
לסיכום, ניתן לומר, שה’טיפול’ החשוב ביותר בראומטיזם הינו הסבר והדרכה מתאימה לחולה. כאשר החולה יבין את הגורמים למחלתו ואת תפקידו של המח והמתח הנפשי בתהליך הריפוי, ויבצע פעילות גופנית מתאימה, סיכויי הריפוי יגדלו.
בזמן התקף, כאשר המפרק נפוח ולעתים אדום, אין לבצע שום תרגול או להעמיס על המפרק. ניתן לשים קרח לפרקי זמן קצרים.
כאשר הדלקת אינה פעילה, יש לבצע אימון גופני אירובי (לדוגמא שחייה, הליכה מהירה) המתאים לאותו אדם באופן אישי, על פי הדרכת איש מקצוע. כדאי להימנע מאימון אנ-אירובי (לדוגמא הרמת משקולות, שכיבות סמיכה) שלרוב יוצר עומס גדול על המפרקים, ועלול לגרות את הדלקת.
