השפעת, האבחון והחיסון

מהי שפעת? מה מייחד אותה על פני סתם וירוס של הצטננות, מאלה שכה שכיחים בעונת החורף?

קיים אכן בלבול בין מה שאנשים מכנים “שפעת”, לבין מה שקרוי שפעת במינוח הרפואי. שכיח לפגוש בעונת החורף אנשים שהיו מצוננים קצת, או שכבו במיטה עם חום יום – יומיים, ומכריזים כי היתה להם “שפעת”. וזוהי טעות. שפעת היא אכן מחלה ויראלית, אבל היא מחלה רצינית ביותר, שסיבוכיה שכיחים. מדובר במחלה עם חום גבוה, האורכת ברוב המקרים שבוע ימים, עם נטייה ביום החמישי לשיעול, ועם סיבוכים אופייניים אפשריים, כמו ברונכיטיס ודלקת ריאות. זוהי מחלה שגורמת לחולשה קשה, וכשהיא תוקפת אנשים הסובלים ממחלות כרוניות היא עלולה להיות מסוכנת ממש.

למה חשוב כל־כך להגדיר ולזהות? הרי כמו כל מחלה ויראלית, גם לשפעת אין טיפול!

יש שתי משמעויות חשובות לאבחון המדויק של שפעת. קודם־כל, שפעת היא מחלה קשה ובפירוש עלולה גם להיות מסוכנת, ולכן חשוב מאוד לעקוב אחרי מהלך המחלה ולשלול התפתחות של סיבוכים. והאבחון עלול בקלות לפספס, בפרט אם הוא נעשה ביום הראשון של המחלה. ביום הראשון קשה עדיין לדעת האם מדובר בשפעת או במחלה ויראלית אחרת. המבחן יהיה התמשכותם של החום הגבוה והתחושה הרעה. הווירוסים האחרים השכיחים בחורף אינם גורמים בדרך־כלל לחום ממושך כזה, וגם לא להרגשה כללית כה גרועה. 

אגב, לא מדוייק לומר שאין כל טיפול מתאים לשפעת. ב-48 השעות הראשונות מתחילת המחלה ניתן להעזר בתרופה אנטי- ויראלית שעשויה לקצר את מהלך המחלה, כך שזוהי עוד סיבה לאבחן שפעת בזמן.

משמעות נוספת לזיהוי המדויק קשורה להערכת יעילותו של החיסון נגד שפעת, כפי שאפרט בהמשך.

לנגיף השפעת אפיונים משלו, היוצרים את הדינמיקה הייחודית ואת ההיסטריה העולמית שנקשרה למחלה זו. המאפיין הראשון הוא דינמיקת המגיפה. מעניין לציין, כי שמה של המחלה – הן בעברית – שפעת, והן בלועזית: influenza, או בקיצור: flu, מבוסס על אמונה טפלה קדומה שגרסה כי המחלה קשורה להשפעה של מערכת הכוכבים והמזלות.

אמונה זו נובעת מהיותה של השפעת – מאז ומתמיד בעלת שכיחות גבוהה בעונת החורף. האמת היא שהמחלה עצמה אינה עונתית בהכרח. משך כל השנה אנו נתקלים במקרים של שפעת. נכון, שהשהייה המרובה במקומות סגורים בחורף מגבירה את ההדבקה, והופכת את השפעת ממקרים בודדים למגיפה  של ממש.

עוד מאפיין ייחודי לווירוס זה, הוא נטייתו לעבור מוטציות שהופכות אותו לווירוס שונה, ומקשות את המאבק מולו. אדם שחלה בשפעת לא הופך להיות מחוסן מפניה לתמיד, מפני שבשנה הבאה הוא עלול להידבק במוטציה החדשה של הנגיף, אותו אין המערכת החיסונית שלו מצליחה לזהות, ולחלות בשנית.

חלק מהמוטציות הפכו להיות קטלניות ממש, כך למשל מגיפת השפעת שכונתה “השפעת הספרדית”, ופקדה את העולם לאחר מלחמת העולם הראשונה – גבתה קרבנות בעולם לא פחות מהמלחמה!

מאפיין זה מוריד מאוד גם את יעילותו של החיסון. החיסון מיוצר מנגיפי שפעת מוחלשים, מאותם נגיפים המסתובבים באותו זמן. הצרה היא שאנו מוצאים את עצמנו רצים כל העת אחרי העגלה, כאשר באותה עת שאנשים מקבלים את החיסון בגרסה האחרונה – כבר מסתובבים בשטח וירוסים ממוטציות חדשות. 

מהי אפוא מידת יעילותו של החיסון?

שאלה זו הינה שאלה הנתונה בוויכוח גדול בעולם הרפואי, ולמעשה כמעט ולא ניתן לענות עליה תשובה מוחלטת, וזאת מכמה סיבות:

קודם־כל, הקושי באבחון. העובדה שחולים רבים מאובחנים בטעות כחולי שפעת, וגם להיפך: חולי שפעת רבים אינם מאובחנים, מקשה על יצירת סטטיסטיקות מהימנות. ישנה אכן אפשרות לאבחן את הימצאות הווירוס בבדיקת דם וירולוגית או בתרביות ויראליות – אבל מדובר בבדיקה שתוצאותיה מגיעות רק אחרי מספר ימים במקרה הטוב ולעיתים אף אחרי כמה שבועות, כאשר החולה כבר הבריא מזמן, כך שאין לה כל משמעות טיפולית במחלה ללא סיבוכים, ומסיבה זו היא כמעט אינה מבוצעת. כך יוצא שהנתונים לגבי תחלואת השפעת חלקיים ולא עדכניים. במגיפות עולמיות כמו השפעת הספרדית שהוזכרה – האבחון ברור והנתונים חד־משמעיים, אבל ‘מגיפות’ השפעת עליהן מדווחת התקשורת מדי שנה – מוטלות בהחלט בספק. גם אם בעונה מסוימת אנשים רבים לא הגיעו לעבודה ותלמידים רבים חסרו מבית הספר – קשה לדעת האם הגל הזה היה שפעת או וירוס אחר, ממחלות החורף השכיחות. 

גם התפתחותם המתמדת של נגיפי שפעת חדשים מקשה עלינו להחליט האם האדם שהתחסן וחלה בשפעת למרות החיסון – חלה בשל יעילות נמוכה של  החיסון, או משום שהווירוס שתקף אותו היה וירוס שפשוט לא נכלל בחיסון.

מן הצד השני, גם במקרה בו החיסון הוכיח עצמו כיעיל, לכאורה, כלומר: המחוסן אכן לא חלה בשפעת במהלך אותה עונה – אין כל דרך לדעת אם ההישג נזקף לזכותו של החיסון, וזאת מסיבה פשוטה: באוכלוסייה הבריאה, רוב האנשים יעברו את החורף ללא שפעת גם בלי החיסון. במילים אחרות: אדם בריא בן 35, שהתחסן נגד שפעת ולא חלה, אין בזה שום הוכחה שהחיסון היה יעיל. כי לעומת מחלות כמו אבעבועות רוח, שאחוז ההדבקה בקרב מי ששהה באותו חדר עם אדם החולה במחלה הוא עד 95% – בשפעת אחוזי ההדבקה נמוכים בהרבה. לכן קל לאמוד במדויק את יעילותו של החיסון נגד אבעבועות רוח, וקשה עד בלתי אפשרי לעשות זאת בכל הנוגע לחיסון נגד שפעת.

למה באמת מחסנים אם כך נגד שפעת?

כשמדובר באנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת: זקנים, תינוקות, מעשנים כבדים, אנשים עם עודף משקל או חולי סכרת, חולי קצרת ואנשים הסובלים ממחלות כרוניות אחרות –  סיבוכי השפעת קשים ומסוכנים בהרבה מאלה של מחלות ויראליות אחרות, ואנחנו נעשה כל מה שאפשר כדי למנוע מהם את המחלה. לכן אדם שנמצא בקבוצת סיכון, ולא היתה לו בעבר תגובה גרועה לחיסון – נמליץ לו בלי ספק להתחסן. 

ברוב הארצות המערביות הומלץ לחסן את האוכלוסיה שמעל גיל 65. בנוגע לתינוקות קיימות דעות שונות. תינוקות יונקים מקבלים נוגדנים מהאם, שמחד נותנים הגנה לתינוק, ומאידך מקטינים את יעילותו של החיסון. יש שממליצים גם לחסן נשים הרות.

אך ככל שמדובר באנשים בריאים – הנושא מורכב, וההמלצות אינן חד־משמעיות. יש להתייחס לנושא מן ההיבט האישי ומן ההיבט הציבורי.

ברמת המניעה האינדיבידואלית, ההבדל בין מי שהתחסן למי שלא התחסן עומד, לפי הנתונים המקובלים, על עשרה אחוזים בלבד – זאת כשמשווים את התחלואה בין מפעל שכל עובדיו התחסנו לבין מפעל שאף אחד מעובדיו לא התחסן, או בין כיתת בית ספר שחוסנה כולה, לבין כיתה בה אף תלמיד לא חוסן. 

מה ששנוי יותר במחלוקת הוא עד כמה יכול החיסון למנוע גלים של מגיפות שפעת המוניות, כלומר: מה יעילותו במניעת הדבקה ציבורית. ברור כי כשמדובר בגדוד שלם בצבא, או בפועלים בבית חרושת – חיסון של כולם ימנע ללא ספק את התפשטות המחלה במידה מסוימת.  אולם ביחס לציבור הרחב – גם אם נגיע לרמת חיסון של 100% – אין סיכוי למיגור מוחלט של מחלת השפעת, כמו במחלת האבעבועות השחורות, למשל, וזאת בשל היווצרותן של מוטציות חדשות. הוויכוח בספרות הרפואית הוא בשאלה: באיזה אחוז יורדים הסיכויים להתפשטות השפעת בעקבות החיסון. 

לכן, ככל שמדובר באנשים צעירים ובריאים אין כיום המלצה בינלאומית גורפת להתחסן.

למה מערכת הבריאות בישראל כן נותנת המלצה כזאת?

קשה להיכנס למכלול השיקולים העומדים מול עיני המערכת הממסדית. לא כולם הם שיקולים רפואיים טהורים. קיים שיקול כלכלי של מניעת אובדן ימי עבודה במשק, חיסכון של ימי מחלה למעסיקים ושל ביקורי רופא לקופות החולים. וכמובן הגישה הטוענת ש”אם לא יועיל – לא יזיק”. 

בנוסף, יש להבין כי כשמדובר באוכלוסייה הכללית, נלקחות בחשבון אוכלוסיות שתנאי התברואה בהן ירודים יותר, שתזונתן דלה, או שקיים בהן סיכון גבוה יותר להדבקה מסיבות שונות. כך שהמלצת מערכת הבריאות הניתנת לכלל האוכלוסייה – מיועדת למנוע את הסיכון מאוכלוסיות ספציפיות בתוכה.

ולמה באמת לא להתחסן? האם קיים נזק או סיכון בחיסון?

סיכון לטווח ארוך לא. החיסון, כמו יתר החיסונים הקיימים כיום בשוק, הוא בטיחותי במידה גבוהה. אבל אדם שמתחסן עלול להרגיש כמה ימים לא טוב, ואחר־כך עוד לחלות בשפעת – או משום שתקף אותו נגיף ממוטציה אחרת, או משום שהחיסון לא נקלט, תופעה שאף היא קיימת. כך שבמקרה זה הוא יצא קירח משני הצדדים…

באופן אישי, אני אינני מתנגד לחיסונים בדרך־כלל, ובכל מחלה אחרת ממליץ על התחסנות. בנוגע לחיסון נגד שפעת – אני לא אתקשר למטופליי, הבריאים בדרך־כלל, לזרזם לקבל את החיסון. כי כשמדובר באדם מבוגר, לגמרי בריא, הסיכון שהוא יחלה בכלל אינו גדול, מפני שהשפעת אינה מחלה כה שכיחה כפי שסוברים בטעות, והסיכון שיפתח סיבוכים קטן עוד יותר.

כך שמבחינה הלכתית אינני חושב שהחיסון נגד שפעת הוא בגדר השתדלות מחויבת, שמי שאינו עושה אותה הוא פושע. אדם שלא יחסן את בנו נגד טטנוס, פוליו או צפדת – הוא פושע בעיניי. אדם שאינו מתחסן נגד שפעת – ממש לא. 

דווקא שמירה על הבריאות: לאכול כמו שצריך, לישון כמו שצריך, להקפיד על פעילות גופנית קבועה, להימנע ממצבי לחץ מיותרים ומעישון – היא השתדלות הרבה יותר יעילה שמוכיחה את עצמה בחיסון הגוף נגד סוגים רבים של מחלות, גם נגד שפעת.

אין ספק כי אדם שמערכת החיסונית שלו חלשה, עקב מצב בריאותי ירוד, חוסר שינה או עישון, או אדם מדוכא – חשופים הרבה יותר למחלות. ועשויים להידבק בקלות יתירה לעומת אנשים בריאים שישנים מספיק, אוכלים אוכל בריא ושומרים על בריאותם. יש מחלות לגביהן הכלל הזה פחות תקף, כמו שחפת, או אבעבועות שחורות, שכאשר אוכלוסייה נחשפת אליהן האחוז מתוכה שיחלה הוא עצום. בשפעת יש קשר בלתי מוטל בספק בין מצב בריאותו הכללית – הנפשית והפיזית – של אדם, לרמת הסיכון  שלו להידבק במחלה.

ויתירה מזאת, אדם הסבור כי קיבל את החיסון ועל כן הוא פטור משמירה על בריאותו – נמצא כעת בסיכון גבוה יותר לחלות בשפעת, מזה שלא התחסן ושומר על גופו כהלכה. זאת מלבד העובדה, שאם אדם מרשה לעצמו לסגל הרגלי חיים לא בריאים שהרי “הוא מחוסן” – הוא נמצא בסיכון גבוה למחלות יותר רציניות משפעת – סכרת, מחלות לב ומחלות ממאירות חלילה, וכן לפגיעה במצבו הנפשי. 

מה לגבי אדם שכבר נדבק בשפעת – יש לך מה לומר לו?

בהחלט. אנשים נוטים לזלזל בחשיבות האבחנה הנכונה והמעקב הרפואי במקרים של שפעת, מתוך מחשבה שממילא אין טיפול רפואי יעיל. וזוהי טעות חמורה וגם מסוכנת.

חשוב מאוד לדעת כי בדיקה אצל רופא ביום הראשון למחלה אינה מספיקה. גם משום שקשה לתת אבחנה מדויקת ביום הראשון, וגם בשל הסיבוכים המסוכנים המתגלים דווקא בהמשך. אנשים סומכים על הבדיקה מלפני יומיים־שלושה, ואינם מתייחסים מספיק לשינוי לרעה במצבו של החולה. התהליך האופייני לשפעת הוא התחלתה כמחלה יבשה, ללא ליחה ונזלת, כשבדרך־כלל ביום החמישי מתפתחת ליחה היוצרת שיעול. שיעול זה, כשהוא מלווה לעיתים בכאבי חזה, עלול להיות סימן לסיבוך בדרכי הנשימה שיכול להגיע עד דלקת ריאות מסוכנת.

לכתחילה, נכון יותר להגיע לרופא ביום השני או השלישי של מחלת חום. אז האבחנה מדויקת יותר, וגם נחסכת הפנייה לרופא במקרה של מחלת חום ויראלית קלה. אבל מי שפונה לרופא כבר עם תחילת המחלה – צריך לבוא לבדיקה חוזרת אם המחלה מתמשכת יותר משלושה ימים.

שפעת היא מחלה מטעה ביותר מבחינת ההתמודדות הרפואית. יש להיות מודעים, למשל, למוגבלותה של בדיקת מעבדה: זה שעשיתי ספירת דם והיא תקינה, לא מחייב שהכל בסדר. ישנם מקרים של דלקת ריאות שאינם מעלים את רמת כדוריות הדם הלבנות. כך יסבור הרופא שמדובר במחלה ויראלית, והחולה יתעלם מן השיעול הכבד, מן הכאבים בחזה – וימשיך לסבול ולחכות, כי הרי “זה רק וירוס, וזה יעבור”…

הקריאה היא אפוא גם לרופא וגם לחולה. לא להסתמך על העובדה שהחולה קיבל חיסון, או על הבדיקה של היום הראשון. אם מתפתחות הפרעות נשימה, למשל – חובה להיבדק שוב. קשה מאוד להתייחס למקרי מוות משפעת, ולקבוע סטטיסטית את הגורם. אבל ללא ספק, במקרים לא מעטים מדובר באנשים שלא פנו בזמן לעזרה. 

כך, שמצד אחד צריכה להיות לאדם מודעות ללכת לרופא להיבדק, ומצד שני חשוב שלא להסתמך על הרופא בעיניים עיוורות, ולהמשיך לעקוב. 

ואם הכל נשמר במעקב ובשליטה, אז, כמו שאומרים, שפעת עוברת תוך שבוע  אם מטפלים  בה, ואם לא מטפלים – תוך שבעה ימים…