עצם העניין – אוסטיאופורוזיס

עצם העניין

סלנג של רופאים אומר ש’כל ילד נופל כל יום’. המשפט הגיע כדי להרגיע אימהות דאגניות קצת יתר על המידה, אבל הוא נכון גם כפשוטו. ילדים נופלים וקמים, ושוב נופלים ושוב קמים, ובדרך כלל אף אחד אינו נבהל וברוך ה’, הכל בסדר. אז למה ככל שהם מתבגרים הנפילה הופכת למסוכנת יותר, ומועדת להסתבכויות, לשברים ולכל מיני מרעין בישין?  לא רק בגלל משקל הגוף והכובד, אלו העצמות שנעשות חלשות יותר, מדוללות. הכירו את התופעה הלא נעימה: אוסטיאופורוזיס.

זוכרים את ה’שלד’ האימתני שעמד בקצה המעבדה בבית הספר? אותו אחד שגרם לעדיני הנפש שבחבורה לברוח מהכיתה בזעזוע כל אימת שהמורה לטבע רצתה לארח אותו בשיעוריה?

לפעמים, כשאני מחזיקה תינוק רך וזעיר בזרועותי, אני נזכרת באותו שלד, ומשתאה מהפלא המדהים: איך כל מערכת העצמות המורכבת הזו, יחד עם רמ”ח האיברים ושס”ה הגידים, נכנסת לתוך שלושה–חמישה–שמונה קילוגרמים בודדים.

השלד הזה, המרתיע והמדהים, סוחב בנאמנות את משקל גופנו, נתקל בחפצים, נופל לעיתים, אבל ברוך ה’, בדרך כלל – נשאר חזק, איתן ושלם. עד… עד שמשהו משתבש.

“רקמת העצם היא רקמה חיה”, מתארת ד”ר יעל קשתן. “היא מורכבת מתאי עצם שהם תאים חיים לכל דבר. הם צורכים חמצן ומזון ומפרישים פחמן דו־חמצני ופסולת. כדי לספק את הצרכים החיוניים של תאי העצם, חודרים לעצם כלי דם המובילים אל תאי העצם, ומהם מקבלים התאים את החומרים החיוניים.

תאי העצם מייצרים חומר מיוחד ומפרישים אותו אל המרווחים שביניהם. חומר זה מורכב מחלבון, ממלחים וממים והוא זה שנותן לעצם את המרקם הקשה האופייני לה. החומר נקרא ‘חומר הביניים’ כי הוא שוקע בין תאי העצם, והוא נקרא גם ‘החומר המוצק’ כיוון שהוא קשה. החלבון והמים שבחומר הביניים נותנים לעצם מידה מסוימת של גמישות, ואילו המלחים מעניקים לה את הקושי. ביחד מתקבל המרקם האופייני לעצמות”.

ד”ר קשתן מספרת, שכשמוצאים עצם של בעל חיים בשדה, לאחר שהייתה מונחת שם זמן רב, נראית העצם לבנה מאוד ופריכה מאוד. מעצם כזו התאדו המים והתפרק החלבון (שהוא חומר אורגני) במשך הזמן שהייתה מונחת בחוץ, ונותרו רק המלחים. עצם כזו היא גם קלה מאוד עקב היעלמות חלק מהמרכיבים. כשהעצם חיה, בתוך הגוף, היא כהה יותר, גמישה יותר וכבדה יותר.

שכבות שכבות

למעשה, כל עצם בנויה משני חלקים:

החלק החיצוני הקשה של העצם – השכבה החיצונית הנקראת גם ‘דחוסה’, ‘קומפקטית’, ‘קורטיקלית’. 90% מהעצם הקשה הם סידן, 10% נוספים הם רשת של סיבי קולגן חזקים המהווים תשתית לסידן. האזור הקשה הוא החלק שתומך באיברינו.

החלק הפנימי הרך של העצם – עצם ספוגית – הוא השכבה הפנימית המכילה את מח העצם שתפקידו לייצר תאי דם. האזור הפנימי של העצם אינו שייך או קשור לעצם, אך נמצא שם כי הגוף צריך לשמור אותו באזור מוגן.

“העצם נראית מבחוץ כרקמה מוצקה ויציבה, אך לכל אורך החיים מתחוללים בה תהליכים של הרס ובנייה. שני סוגים של תאים אחראיים לתהליכים אלה: האוסטאוקלסטים  – תאים מפרקי עצם, והאוסטאובלסטים –  תאים בוני עצם”, מרחיבה פרופסור צופייה איש־שלום, מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת, מנהלת תחום אוסטאופורוזיס בבית חולים ‘אלישע’ בחיפה. “בין שתי קבוצות תאים אלה קיים תיאום: התאים המפרקים יוצרים שקע מיקרוסקופי בעצם, ואז נכנסים לפעולה התאים בוני העצם וממלאים את השקע בחלבון ובמינרלים. היווצרות השקע אורכת ימים ספורים, ואילו למילויו נדרשים כשלושה חודשים.

השנים הקריטיות לבניית מסת העצם הן שנות הילדות וגיל ההתבגרות. אלה התקופות שבהן נוצרת עצם חדשה בקצב מהיר יותר מהקצב שבו נספגת רקמת העצם הישנה, העצמות גדלות וצפיפות העצם עולה. מאזן חיובי זה נמשך עד לאמצע שנות העשרים, אז מסת העצם מגיעה לשיאה.

ככל שצפיפות העצם המרבית גבוהה יותר, כך ערוך השלד טוב יותר לתהליך איבוד העצם, עליו נרחיב בהמשך”.

חיים של חילוץ עצמות

העצם היא רקמה חיה שעוברת תהליכי פירוק ובנייה. מאזן כמותי של תהליכים אלה משתנה במשך החיים, כך שבתקופת הגדילה וההתבגרות הבנייה גדולה כמותית מהפירוק, ומאזן זה נשמר עד שנות העשרים לחיים. לאחר מכן היקף הפירוק והבנייה משתווים, וככל שעולה הגיל,  תהליכי בניית העצם איטיים יותר ואינם מצליחים לפצות על תהליך הפירוק היעיל, בעיקר  בקרב נשים אך גם בקרב גברים.

לתופעה בה מסת העצם יורדת והיא כבר אינה חזקה מספיק על מנת לשאת את כובד הגוף או לעבור בשלום חבלות קלות ונפילות, קוראים “אוסטאופורוזיס” (Osteoporosis).

פרופסור איש־שלום מסבירה על התופעה: “המחלה מאופיינת בירידה בכמות ו/או בחוזק העצם תוך שינוי במבנה הפנימי שלה, כך שהעצם אינה מסוגלת לעמוד בעומס שגרתי. כתוצאה מכך נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית, כגון נפילה מגובה עמידה או ללא חבלה כלל, במקומות אופייניים בשלד: חוליות עמוד השדרה, צוואר הירך, עצם הזרוע סמוך לכתף, האמה, סמוך לשורש כף היד ועוד.

הנפגעים העיקריים בתהליך האוסטיאופורוזיס הם חוליות עמוד השדרה וקצוות העצמות הארוכות, כמו צוואר הירך וקצה האמה, כיוון שהמרכיב העיקרי באזורים אלו הוא עצם ספוגית הבנויה מלוחיות דקות, וקצב איבוד העצם הספוגית בדרך כלל מהיר יותר מקצב איבוד קליפת העצם.

אוסטאופורוזיס בשלבים המוקדמים היא ‘מחלה שקטה’ נטולת תסמינים אופייניים. הביטוי הקליני הראשון שלה הוא השברים האופייניים”.

פרופ’ יוסף פולדש, מנהל המרכז לאוסטיאופורוזיס בהדסה הר הצופים (לשעבר), חבר הוועד המנהל של העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ויועץ בין־לאומי בתחום, מוסיף שהבעיה העיקרית של המחלה היא שעל פי רוב אין לה זיהוי מוקדם: את התהליך של דלדול עצם לא מרגישים עד שיש שבר, בעקבות נפילה או אירוע אחר.

“אמנם איננו יכולים לתקן את הנזקים שנגרמו אם התהליך כבר בעיצומו, אבל בהחלט אפשר לעצור את התקדמותו. הטיפול בדלדול העצם מפחית את כמות השברים ב־30 עד 70, אחוז ולכן כדאי לזהות את התהליך בשלב מוקדם, לפני שהתרחשו נפילות או שברים”.

זרק לו עצם

“אחת מכל שלוש נשים ואחד מכל חמישה גברים יסבלו מאוסטאופורוזיס במהלך החיים”, אומרת פרופ’ איש־שלום. “יותר מכך, על רקע העלייה בתוחלת החיים המחלה עשויה להפוך לנפוצה יותר ויותר במהלך השנים הבאות”.

גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס על פי  מדד ה־FRAX הבינלאומי, כוללים גיל, מין (נשים סובלות מהמחלה יותר מאשר גברים), משקל וגובה (משקל גבוה מאוד או נמוך מאוד קשור בעלייה לסיכון בשברים), עישון, שימוש בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים ודלקת מפרקים שגרונית.

“בנוסף, יש גורמים שאינם נכללים במדד ה־FRAX, אך כדאי מאוד להתייחס אליהם”, מוסיפה פרופ’ איש־שלום, ומרחיבה:

“תזונה – תזונה נכונה וכמות מספיקה של קלוריות בתקופת ההתבגרות מסייעת לבנייה של שלד בריא וחזק. חשוב לזכור שהצבירה העיקרית של מסת העצם מתרחשת עד גיל עשרים, עם תוספת קטנה בין גיל עשרים לשלושים, ומה שבנינו בתקופה הזו ישמש אותנו לכל החיים, ולכן יש להקפיד על צריכה נכונה של סידן וויטמין D.

פעילות גופנית – מומלץ לבצע פעילות גופנית באופן קבוע. נראה כי עובדים במקצועות שכרוכים בישיבה ממושכת נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח אוסטיאופורוזיס.

תרופות – תרופות מסוימות מעלות את הסיכון לאוסטאופורוזיס, ובעיקר תרופות מקבוצת הקורטיקוסטרואידים בשימוש ממושך, כגון פרדניזון או קורטיזון, המשפיעות על מנגנון בניית העצם.

מחלות כרוניות – לאנשים שמתמודדים עם מחלות כרוניות שונות, כמו מחלות כבד וכליה, צליאק, מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת ועוד, יש סיכון מוגבר לחלות באוסטאופורוזיס.

ניתוחים – ניתוחים הקשורים למערכת העיכול, כולל ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה או מיני מעקף, שבהם מוסרים מקטעים ממערכת העיכול המקטינים את השטח המיועד לספיגת רכיבי מזון חיוניים לרבות סידן, עלולים להעלות את הסיכון לאוסטיאופורוזיס”.

 

עצם בלתי מזוהה

הבנתי שגילוי מוקדם הוא קריטי, אבל איך אני יכולה לאבחן את עצמי או אנשים מהסביבה שלי כלוקים בדלדול עצם?

“אחת הבעיות של המחלה היא שבשלבים המוקדמים שלה היא מחלה שקטה שאין לה תסמינים אופייניים. על פי רוב היא תזוהה רק בשלב בו יתחילו להופיע שברים בעצמות, בעיקר בירך, בעמוד השדרה ובפרקי כף היד”, משיבה פרופסור איש־שלום.

האבחון יהיה שילוב של אבחון גורמים קליניים כמו אירוע שבר אוסטאופורוטי אופייני וכל הגורמים הכלולים ב־FRAX, ובנוסף בדיקה לצפיפות עצם.

“במהלך הבדיקה יבלע המטופל זרם פוטונים (חלקיקי אור) ממקור רנטגן על ידי רקמה מסוידת, ולאחר מכן יבצעו סריקה גופנית של חוליות עמוד השדרה המותני, צוואר הירך ולעיתים גם קצה האמה. ככל שהעצם צפופה יותר, כך פחות חלקיקי אור יצליחו לעבור דרכה.

אמנם לפי מחקרים תצפיתניים נראה כי ישנם אנשים בעלי צפיפות עצם נמוכה שלעולם לא יפתחו שברים אוסטאופורוטים, ולעומתם יש אנשים בעלי צפיפות גבוהה יחסית אך הם מפתחים שברים בקלות רבה, אך למרות זאת, הבדיקה היא האמצעי הטוב היותר לאיתור אוכלוסייה בסיכון לפני הופעת השברים. אם כי גורם החיזוי המשמעותי ביותר להופעת שברים בעתיד הקרוב הוא שבר אוסטיאופורוטי קיים.

צפיפות עצם נמוכה אצל אישה או גבר צעירים, בריאים, ללא הפרעות אכילה או שברים, אשר אינם נוטלים טיפול תרופתי העלול לפגוע בעצם, אינה מהווה גורם סיכון משמעותי לשברים בשנים הקרובות. הסיבה לכך: העצם בצעירים גמישה יותר ואינה נוטה להישבר כתוצאה מצפיפות נמוכה בלבד.

לאנשים אלה אין צורך בטיפול תרופתי כלשהו, אלא רק בהקפדה על הרגלי חיים בריאים, כגון הימנעות מעישון, תזונה מגוונת ונכונה, פעילות גופנית סדירה ורמת ויטמין D תקינה באמצעות חשיפה מבוקרת לשמש או נטילת תוסף”.

פרופסור פולדש ממליץ לקבוצות האוכלוסייה בסיכון, המורכבות מנשים אחרי גיל המעבר, גברים מגיל שבעים ומעלה, אנשים הסובלים ממחלות או נוטלים תרופות שמעודדות התפתחות של דלדול עצם (בעיקר תרופות ממשפחת הקורטיזון) ואנשים שאחד מהוריהם חלה במחלה זו – לעבור אבחון מקדים, גם אם לא סבלו משברים: “אפשר לעצור את תהליך דלדול העצם באמצעות אבחון מוקדם וטיפול מתאים. הטיפול מפחית את כמות השברים ב־30 עד 70 אחוז”.

עד עצם היום הזה

מטרת הטיפול באוסטאופורוזיס אינה למגר את הבעיה, אלא לנהל נכון את המחלה על מנת למנוע את התקדמותה ולאפשר לחולים לנהל אורח חיים שאינו מגביל אותם.

הטיפול אינו מסוגל להחזיר את צפיפות העצם לאיתנה, אך הוא נועד למנוע שברים אוסטאופורוטיים. הוא כולל צריכת כמות מספקת של סידן בתזונה, או כאשר הדבר אינו ניתן, מתן תוסף סידן להשלמת הצריכה היומית ל־800 עד 1,200 מ”ג ליום. כמו כן מומלץ לשמור על רמה תקינה של 25OHD – שהוא אחד התוצרים של ויטמין D  בגוף, וזאת על ידי נטילת תוסף של הוויטמין שיביא את הרמה בדם לתחום היעד, אך לא מעבר לכך.

הטיפול התרופתי

הטיפול התרופתי יהיה פרטני ומותאם לנתונים האישיים, לרקע הרפואי ולרמת הסיכון של המטופל: הטיפול כולל תרופות נוגדות פירוק עצם כטיפול ראשוני, ובנוסף, תרופה בונה עצם.

במהלך השנים, ועם העלייה בתוחלת החיים, התברר שלא ניתן להסתפק רק בתרופה אחת לטיפול באוסטאופורוזיס לאורך שנים רבות, וכדאי לבנות תכנית ארוכת טווח ומותאמת אישית.

עד עצם הרגע הזה

מיכל שלזינגר, מטפלת ברפואה סינית אינטגרטיבית, נותנת המלצות קונקרטיות לטיפול באוסטיאופורוזיס ללא צורך במתן תרופות:

“על מנת לבנות את העצם זקוק הגוף שלנו למזונות עשירים בסידן, בוויטמינים ובמינרלים.

המקורות הטובים ביותר לסידן הם ירקות ירוקים עליים מלבד תרד (כרוב, חסה, עלי בייבי וכו’), פולי סויה ומוצרי סויה מותססים דוגמת טופו ומיסו, סרדינים עם העצמות, ויוגורט (רצוי כבשים/עיזים אורגני שאינו ממותק ומכיל פרוביוטיקה).

תכולת סידן במזונות שונים:

• אצות וואאמה – ½ כוס                       1700 מ”ג
• סרדינים עם העצמות ½ כוס                500  מ”ג
• טמפה (סויה מותססת) כוס                 340 מ”ג
• חלב אורז/סויה מועשרים בסידן – כוס  300 מ”ג
• שקדים – כוס אחת                            300 מ”ג
• יוגורט  – כוס אחת                             280 מ”ג
• כרוב – כוס אחת                                 200 מ”ג
• ברוקולי – כוס אחת                            180 מ”ג

בנוסף, מומלץ לצרוך תוסף של סידן + ויטמין .D ספיגת הסידן היעילה ביותר מתרחשת בזמן השינה, לכן כדאי ליטול את הסידן לקראת שינה.

חשוב להקפיד על חשיפה לשמש לפחות עשרים דקות ביום. החשיפה תועיל ליצירת ויטמין  .D

הכינו לעצמכם משקה מכף חומץ תפוחים אורגני ומעט דבש בכוס מים חמימים. את המשקה ליגמו לאורך היום באופן יומיומי והוא יסייע לספיגה של סידן מהתזונה שלכם.

לסיום אני רוצה להוסיף, שכמטפלת גופ־נפש אני מאמינה בהשפעת היבטים רגשיים-נפשיים  על המצב הבריאותי. לפי שיטת ‘הריקול הילינג’, קונפליקטים בלתי פתורים מתבטאים בגוף בצורת סימפטומים ומחלות שונים. העצם וחוזקה קשורים לדימוי עצמי ולערך עצמי. טראומות ספציפיות מקושרות לדלדול עצמות שונות בגוף, כך למשל:

• עמוד שדרה תחתון – תחושת חוסר תמיכה.
• צוואר עצם הירך – חוסר עמידה בדרישות החיים וחוסר יכולת להחזיק מעמד.
• עמוד שדרה אמצעי – ירידת ערך עצמי המשפיעה על האישיות כולה.

אל תזניחו את הנפש שלכם, ובעזרת ה’, הגוף יהיה גם הוא חזק ואיתן”.

להלן פירוט כללי של התרופות המקובלות לטיפול באוסטאופורוזיס, לפי סדר נתינתן בהתאם לגיל (מגיל צעיר לגיל מבוגר):

טיפול לנשים

אמנם הטיפול ההורמונלי הוכח כמשפיע על מניעת אובדן עצם ושברים, אבל שיטה זו אינה מאוד רווחת בשל העובדה שהיא הוכחה כמשפיעה על בריאות כלי הדם והלב. הטיפול יינתן תוך שיקול דעת ספציפי לפי מצבה האישי של המטופלת.

תרופות ממשפחת SERM

משפחת SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) היא משפחה של חומרים שמפעילה באופן סלקטיבי קולטנים לאסטרוגן. התרופות פועלות ברקמת העצם בדומה לאסטרוגן, ולכן מפחיתות איבוד עצם ומונעות שברי חוליות.

הטיפול מיועד לנשים לאחר גיל המעבר בלבד.

 אויסטה / ראלוקסיפן

החומר הפעיל רלוקסיפן (Raloxifene), משווק בישראל בתרופה אויסטה (Evista) שהיא תכשיר מקורי שקיים בזמינות נמוכה בקופות החולים, וראלוקסיפן (Raloxifene) – תכשיר גנרי הזמין בכל קופות החולים. התרופה נלקחת בכדורים פעם אחת ביום, בשעה קבועה.

דואביב (טיפול משולב)

התרופה דואביב (Duavive) משלבת בתוכה PREMARIL (תכשיר אסטרוגני במינון נמוך) וחומר פעיל מקבוצת SERM בשם בזדוקסיפן (Bezadoxifene) 20 מ”ג.

השילוב נועד להפחית את תסמיני גיל המעבר יחד עם הגנה על העצם. לאחר גיל המעבר התרופה מפחיתה גלי חום בדרגת חומרה בינונית, אך אינה יעילה במניעת גלי חום חמורים. התרופה נלקחת בכדורים פעם אחת ביום, בשעה קבועה. ללא מגבלות לגבי אוכל.

 ביספוספונטים

החומרים הפעילים בתרופות ממשפחת הביספוספונטים נספחים לעצם ובולמים את פעילות תאים מפרקי העצם. למעשה, החומרים מעכבים את האנזים FPS (קיצור של Farnesyl Pyrophosphate Synthase) בתאים מפרקי עצם, ואנזים זה הוא חיוני לשרידות תאים אלה. התרופות גורמות למוות תאי מתוכנן, וכתוצאה מכך נגרמת ירידה בשחלוף העצם, כלומר, פירוק העצם נבלם ובעקבותיו נבלמת גם הבנייה, אך המאזן הכמותי של העצם עולה מעט עם ירידה מקבילה בסיכון לשברים בעצמות בכל אתרי השברים האוסטאופורוטיים, כגון שברי ירך קרבנית, כתף, אמה וחוליות.

במשפחה זו נפגוש את התרופות פוסאלאן, מקסיבון, אלנדרונט טבע, פוסאוונס, בינוסטו אקטונל, ריבון וריזדרונט טבע.

 אקלסטה / טבעדרוניק

החומר הפעיל זולדרוניק (Zoledronate), המהווה ביספוספונט במתן תוך־ורידי, משווק בישראל בשני תכשירים: אקלסטה Aclasta – תכשיר מקורי ותכשיר גנרי בשם טבעדרוניק.

התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, ואף הוכחה כמפחיתה ב־28% סיכון תמותה בחולים שחוו שבר צוואר הירך.

פרוליה

התרופה מתאימה לטיפול בנשים ובגברים כאחד. היא נוגדת חלבון בשם RANKL (קיצור של Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand inhibitors) שמתחבר לקולטן המצוי על גבי תאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים), ובכך פוגעת בהיווצרות תאים אלה ומונעת את פירוק העצם ודילולה. היות שפירוק העצם ובנייתה מצומדים זה לזה, גם בניית העצם נבלמת, אך המאזן הכמותי של העצם נשאר חיובי.

מדובר בנוגדן – חומר חלבוני ששרידותו בגוף מוגבלת. אין להפסיק רצף טיפולי בתרופה זו בלי לעבור באופן יזום וסדיר לתרופה אחרת. הפסקת הטיפול גורמת להחמרה מהירה בפירוק העצם (תופעת ‘ריבאונד’) והגברת סיכון לשברים – בעיקר שברי חוליות עמוד שדרה. בשימוש רציף, התרופה מפחיתה סיכון שברים בכל אתרי השלד, אך במחקר הקליני הגדול שבוצע להוכחת יעילותה היא נבדקה על אוכלוסיית מטופלות בסיכון שברים נמוך יחסית.

לצד התרופות שבולמות פירוק עצם, מפותחות תרופות לאוסטאופורוזיס שפועלות במנגנון המעודד בניית עצם על ידי האוסטיאובלסטים (תאים בוני עצם).

פורטאו, טריפרטיד וטרוסה

פורטאו ניתנת בזריקה תת־עורית עצמית יומית למשך שנתיים ברציפות. בסיום תקופת הטיפול חשוב לעבור לטיפול באחת התרופות המונעות פירוק עצם כדי לשמר את התוצאה הטיפולית שהושגה על ידי תרופה בונה עצם.

אביניטי

התרופה מהווה נוגדן חד־שבטי שמכוון לחסימתו של סקלרוסטין – חלבון שמיוצר על ידי האוסטיאוציטים, תאי עצם שמהווים 95% מכלל התאים בעצם. החלבון מעכב בניית עצם על ידי חסימת פעילות אוסטיאובלסטים (תאים בוני עצם) וחסימתו מסייעת לבניית העצם.

לסיום, פרופ’ יוסף פולדש חוזר על המלצתו שוב: “הבריאות יקרה, אל תזניחו את עצמכם והחל מגיל המעבר התחילו מעקב קבוע של בדיקת צפיפות העצם פעם בשנה עד שנתיים. אם יש גורמי סיכון משמעותיים, כאמור, כדאי להתחיל בבדיקות ובמעקב מוקדם יותר.”