דלקת מפרקים שגרונית – רומטואידית הנה אב הטיפוס השכיח ביותר בקרב מחלות המפרקים הדלקתיות. זוהי מחלה אוטואימונית, בה תוקפת המערכת החיסונית רקמות שונות בגוף ובהן המפרקים, וגורמת לדלקת כרונית המלווה בכאב רב במפרקים, יחד עם נפיחות ורגישות. עם הזמן מביא התהליך הדלקתי להרס הסחוס במפרקים הנגועים יחד עם נזק מבני לעצמות הסמוכות למפרק, והגבלת תנועה עד כדי פגיעה משמעותית בתפקוד ואף נכות. אף שהמחלה מורגשת בעיקר במפרקים, היא עלולה לפגוע באיברים נוספים כמו הריאות, הלב וכלי הדם, מערכת העצבים ועוד. הגורם לדלקת המפרקים השגרונית עדיין אינו ידוע. המחה נפוצה בכל רחבי העולם ובקרב כל הקבוצות האתניות ושכיחותה מערכת ב-1% מכלל האוכלוסייה. שכיחותה בקרב נשים היא פי שלשה מאשר בגברים. המחלה מופיעה בעיקר בגילאי 20-50, אבל היא יכולה להופיע בכל גיל, כולל אצל ילדים או בזקנה. אבחון דלקת מפרקים שגרונית מבוסס על הופעת התסמינים הקליניים האופייניים, בדיקות מעבדה המצביעות על קיומו של תהליך דלקתי דוגמת שקיעת דם מוחשת ועלייה בחלבון הדלקת הקרוי CRP. אצל מרבית החולים מתגלה בבדיקות הדם גם נוגדן עצמי הקרוי פקטור ריאומטואידי או נוגדן נוסף שתואר רק בשנים האחרונות והוא אנטי-CCP. כיום ידוע כי נוגדנים אלו עלולים להופיע בדם שנים רבות לפני הופעת המחלה על תסמיניה הקליניים. הדמיית רנטגן מגלה כי בחלוף זמן נפגע המבנה התקין של המפרק, רקמת הסחוס הולכת ונהרסת וכך גם נפגעות העצמות שסביב למפרק. בשלב מתקדם עשויים להתגלות גם עיוות צורה קבוע של צורת המפרק וניוון של שרירים סביבו. בדיקת MRI עשויה כיום לגלות את הנזקים הרנטגניים שמתחוללים במפרק, זמן רב לפני שהם יופיעו בצילום רנטגן רגיל. מחקרים מן השנים האחרונות גילו, שהתהליך הדלקתי מתקדם במהירות ושכבר בשנה הראשונה למחלה יכול להיגרם לחולה נזק רציני. על פי הממצאים, אצל 70% מהחולים ניכר נזק מבני חמור במפרקים תוך שלוש שנים מהופעת המחלה, אם היא לא תטופל כראוי. חומרת הדלקת וקצב התפתחותה שונים מאדם לאדם. מרבית החולים סובלים ממחלה בינונית עד קשה, המתקדמת עם השנים.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית – בעבר נהגו להסתפק בתסמיני המחלה בלבד, אך עם השנים הגישה השתנתה לגישה הרבה יותר אגרסיבית בטיפול. כבר בשלב מוקדם של המחלה מקובל להשתמש בתרופות שביכולתן למנוע התפתחות נזק בלתי הפיך לרקמות ולמפרקים. ככלל, החולים בדלקת מפרקים שגרונית מטופלים בתרופות המשתייכות לשלוש קבוצות עיקריות: תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות (NSAIDs ), שהן בעיקר מביאות להקלה מהירה בתסמיני המחלה ולשיפור בהרגשת החולה, אך אינן מסוגלות לעצור את התהליך הדלקתי ואת התקדמות המחלה, ואין בכוחם למנוע את הנזק המבני שנגרם. בקבוצה השנייה נכללות תרופות כימיות הקרויות DMARDs קרי תרופות שביכולתן להשיג הפוגה חלקית או מוחלטת בתסמיני המחלה ולבלום את התקדמותה, אבל יש הכרח להמשיך וליטול אותן בקביעות כדי למנוע את התחדשות התהליך הדלקתי. יעילותן של התרופות מהקבוצה הזו, דוגמת פלאקוויניל, סלזופירין, ערבה ומטוטרקסאט, מוגבלת, שכן התהליך הדלקתי אינו נבלם לחלוטין. מזה כ-15 שנים הופיעה בשוק הקבוצה השלישית של תרופות הקרויות תרופות ביולוגיות. תרופות אלו עשו מהפך במהלך המחלה ובאיכות החיים של החולים המקבלים אותן. התרופות הללו משמשות לטיפול בחולים שאינם מגיבים בצורה מספקת לתרופות הקלאסיות מקבוצת ה-DMARDs , או סובלים מאוד מתופעות הלוואי שלהן. בישראל קיימות בסל התרופות כבר מספר קבוצות של תרופות ביולוגיות, המבוססות על העיקרון של פיתוח נוגדן כנגד אחד מהחלבונים בשרשרת הדלקת (ציטוקינים) בתהליך של הנדסה גנטית. פיתוח זה נעשה בדרך כלל בחיית מעבדה ועל כן קרויה קבוצה זו של תרופות – תרופות ביולוגיות.
הקבוצה הראשונה של תרופות ביולוגיות שנכנסה לשוק בהדרגה החל מתחילת שנות ה-2000, היא קבוצות נוגדי-TNF. תרופות מקבוצה זו לדלקת המפרקים השגרונית, נכנסו בהמשך נוכח יעילותן, גם כטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, בדלקת מפרקים של גיל הנעורים ובמחלה הדלקתית הפוגעת בעמוד השדרה אנקילוזינג ספונדיליטיס. ככלל התרופות מן הקבוצה הזו משפיעות על התהליך הדלקתי ועל מהלך המחלה ביעילות רבה, תוך בלימת התהליך. ישנן כיום חמש תרופות השייכות לקבוצת נוגדי ה-TNF, מתוכן ארבע הן כבר בסל התרופות בארץ. על פי סדר הופעתם בשוק העולמי, הראשונה שבהם הייתה רמיקייד (INFLIXIMAB ) הניתנת בעירוי תוך ורידי, בהתאם למשקל המטופל, אחת ל 6-8 שבועות. השנייה שבהן הייתה אנברל ( ETANERCEPT ) הניתנת כיום בזריקה תת עורית של 50 מג”ר אחת לשבוע. החולה לומד על פי רוב להזריק את התרופה לעצמו בהדרכת אחות המגיעה לביתו, ועל ידי כך נחסכת ממנו הפנייה לקופת החולים כל שבוע. התרופה השלישית שנכנסה לשימוש מקבוצה זו היא ה-הומירה ( ADALIMUMAB ) , הניתנת בזריקה תת עורית במינון של 40 מג”ר אחת לשבועיים. גם כאן החולה ילמד כמובן להזריק לעצמו את התרופה. התרופה האחרונה שנכנסה לסל התרופות מקבוצת נוגדי ה-TNF היא ה-סימפוני (GOLIMUMAB ) הניתנת במינון חודשי בעירוי ובעתיד הקרוב תיכנס גם כזריקה תת עורית אותה יוכל החולה להזריק לעצמו. ככלל תוספת של מטוטרקסאט רצויה כמשלב טיפולי בעת הטיפול ברמיקייד, בהומירה ובסימפוני, הן לצורך שיפור היעילות והן על מנת להקטין את ייצור הנוגדנים כנגד התרופה אשר חולים מפתחים לעיתים, דבר אשר מקטין כמובן את יעילות הטיפול. לעומת זאת הטיפול באנברל אינו מצריך שילוב של מטוטרקסאט. ככלל האפקט של התרופות מקבוצת נוגדי ה-TNF צפוי בתוך שבועות מספר מתחילת הטיפול. תופעות הלוואי של קבוצת נוגדי ה-TNF כוללות תגובות עוריות מקומיות באתר ההזרקה, סיכון יתר לזיהומים ובעיקר התעוררות של שחפת לא פעילה אליה נחשף המטופל בעבר בידיעתו או שלא בידיעתו, ושאלה שעדיין לא נפתרה האם ישנה עלייה בשכיחות ממאירויות כל שהן דוגמת לימפומות וממאירויות עוריות. דלקת מפרקים לכשעצמה, בהיותה מחלה של מערכת החיסון עם נוגדנים עצמיים, מעלה את הסיכון לממאירויות מסוג זה אף ללא טיפול, וככל הנראה, המידע המצוי כיום בידינו, מצביע על כך כי הטיפולים הביולוגיים הללו, אינם מעלים את הסיכון הזה בצורה משמעותית.
מנגנון נוסף הקשור לקבוצת תרופות ביולוגיות הוא תרופות נוגדי-תאי B. תאי הדם הלימפוציטריים מסוג B, אחראים בין השאר, על הפרשת הפקטור הריאומטואידי והאנטי-CCP , הנוגדנים המעורבים בהתפתחות דלקת המפרקים השגרונית, ועל כן הם מהגורמים המרכזיים בהיווצרות התהליך הדלקתי. סילוקם של תאים אלו מן הגוף, יכול להביא לעצירת הדלקת הכרונית ולמניעת התפתחות הנזק המבני למפרקים. מבטרה (RITUXIMAB ) היא תרופה שכזו, המוכרת מתחום ההמטולוגיה שם היא משמשת כטיפול בלימפומות, נקשרת כאמור לתאי-B ומסלקת אותם מן הגוף לתקופה של עד 12 חודשים. דיכוי זה מוביל לעצירת התהליך הדלקתי במפרק, לשיפור בתסמיני המחלה ובאיכות החיים של החולה, והחשוב נכל מונע את התפתחות הנזק המבני למפרקים. יעילות התרופה ובטיחותה בטיפול בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, הוכחה במחקרים רבים רחבי היקף. התרופה בשימוש גם כטיפול במחלות ריאומטיות אחרות, דוגמת וסקוליטיס. אחד היתרונות הגלומים בטיפול זה הוא שהתרופה ניתנת בשני עירויים בני 1000 מג”ר, בהפרש של 14 יום, אחת לששה חודשים. האפקט של התרופה אינו צפוי לפני חודשיים מן המתן ולפעמים פרק זמן זה מתארך אף מעבר לחצי שנה, עד שהאפקט החיובי על הדלקת נצפה. אשר לתופעות הלוואי, יש לעקוב אחר לחץ הדם בעת העירוי, אשר עלול לרדת מעט. מעבר לכך ייתכנו תחושות דמויות שפעת, פריחות, גרד, סחרחורות וכאבי גב במהלך העירוי. את אלו ניתן למנוע על ידי עירוי או זריקה של סטרואידים טרם התחלת העירוי. לחלק מן החולים עלייה בשכיחות הזיהומים בדרכי הנשימה העליונות במהלך הטיפול ולאחריו.
מנגנון נוסף המנוצל על ידי שימוש בתרופות ביולוגיות מכוונות מטרה, הוא נוגדן כנגד ציטוקין הקרוי IL-6. אקטמרה ( TOCILIZUMAB ) הנה תרופה חדשה יחסית במערך הטיפול הביולוגי אשר נכנסה גם היא לסל התרופות. היא משמשת כטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ודלקת שגרונית של גיל הנעורים. לציטוקין הקרוי 6-IL, חלק רב בנזק הנגרם במהלך הדלקת המפרקית, ומכאן שנטרול מתווך דלקת זה ישפיע בצורה ניכרת על תהליך הדלקת. התרופה ניתנת בעירוי תוך ורידי אחת לחודש, במינון הכפוף למשקל החולה. הסיכון לזיהומים אינו שונה משמעותית מזה הנצפה בתרופות הביולוגיות האחרות. היא יכולה להינתן עם או בלי שילוב של מטוטרקסאט. האפקט הנצפה תוך טיפול בתרופה זו עשוי לקרות בתוך שבוע=שבועיים, תוך הורדה משמעותית של מדדי הדלקת בדם ובמקביל בתסמיני הדלקת. תופעות הלוואי שנצפו בטיפול באקטמרה כוללות עלייה מתונה ובתחום הנורמה על פי רוב בערכי הכולסטרול, הפרעה בתפקודי הכבד אותם יש לבדוק תכופות, וירידה במספר הכדוריות הלבנות בדם. תופעות לוואי עליהן יש לדווח מיידית לרופא המטפל הם הופעת חום כעדות לזיהום, וכאבי בטן משמעותיים היכולים להצביע על סיבוך נדיר למדי של התנקבות המעי.
תרופה נוספת שנכנסה לסל התרופות, היא תרופה ביולוגית המנטרלת את תאי ה-T בדם. גם לתא ה-T כמו לתא ה-B שהוזכר, תפקידים משמעותיים בתיווך התהליך הדלקתי ובייצור והפרשת אותם ציטוקינים מתווכי הדלקת. אורנסיה ( ABATACEPT ), הוכנסה אפוא לשימוש כטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. התרופה אורנסיה ניתנת גם היא בעירוי תוך ורידי אחת לחודש במינון הכפוף למשקל המטופל, או במזרק מוכן אותו החולה מזריק לעצמו תת עורית. גם כאן ייקח לעיתים זמן, אף עד ששה חודשים, עד שהאפקט המיטבי יראה. תופעות הלוואי השכיחות יחסית הן כאבי ראש, זיהומים בדרכי הנשימה העליונים, תגובות אלרגיות לעירוי, ובילדים לעיתים שלשול, שיעול, חום וכאבי בטן. מחקרים שבוצעו לא הצביעו על עלייה בשכיחות ממאירויות או זיהומים משמעותיים, בקרב חולים שטופלו באורנסיה.
לאחרונה נכנס לסל התרופות תכשיר נוסף שאינו ביולוגי אלא מולקולה קטנה הקרויה קסלג’נס (TOFACITINIB). התרופה מעכבת שורה של ציטוקינים שהוזכרו למעלה במנגנון תוך תאי וניתנת הפה פעמיים ביום.
מכל האמור לעי”ל ברור כי העידן החדש של טיפולים ביולוגיים חולל מהפך בטיפול בחולים עם מחלות מפרקים דלקתיות דוגמת דלקת מפרקים שגרונית. מהפך זה בא לידי ביטוי הן בעצירת התהליך הדלקתי, בשיפור או העלמות מלאה של תסמיני הדלקת, ובאיכות החיים של המטופלים.
מחלות מפרקים ככלל נחלקות לארבעה תת-קבוצות עיקריון:
א) מחלות מפרקים דלקתיות דוגמת דלקת מפרקים רומטואידית, זאבת-לופוס, דלקת מפרקים ספחתית-פסוריאטית, דלקת מפרקים המלווה מחלות מעי כרוניות כגון מחלת קרון או קוליטיס כיבית, דלקת מפרקים מקשחת של עמוד השדרה (אנקילוזינג ספונדיליטיס), ועוד.
ב) מחלות מפרקים ניווניות בהן עומדת במרכז התמונה שחיקת הסחוס ולא דלקת. המחלה השולטת בקבוצה זו היא אוסטיאו-ארטריטיס.
ג) מחלות מפרקים מטבוליות, בהן יש פגם מטבולי בחילוף החומרים בגוף ומצטבר חומר הגורר דלקת מפרקים לדוגמא: שגדון-גאוט בה מצטברת בגוף חומצת שתן חומצה אורית ושוקעת גם במפרקים ובתוך כך גוררת דלקת, או מחלה דומה פסוידו-גאוט.
ד) מחלות מפרקים זיהומיות, בן יש חדירה של חיידק, ווירוס או פטרייה לחלל המפרק בזרם הדם ונגרם זיהום של המפרק. זוהי צורה של דלקת או מחלת מפרקים הטעונה טיפול אנטיביוטי, או אנטי-פטרייתי מיידית בטרם יגרם למפרק נזק בלתי הפיך.
